DRGs支付指的是首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發癥等情況,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組,在DRGs分組的基礎上,通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準,并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法。作為兩種不同的付費模式,兩者之間必然存在一定的差異,但也不乏一些共同點。
(1)數據源均來自病案首頁,關鍵字段均為主要診斷和手術操作。
(2)均屬于按病種付費的方式,將醫療服務全過程視為一個單元,按照確定的醫療費用標準對醫療機構進行補償,而不再是按診療過程中實施的每個服務項目進行支付,實際支付額與每個病例的“病種”有關,而與治療的實際成本無關。(3)均以各自患者分類方案為基礎,付費內容包含每一位患者住院全過程產生的所有費用。(4)均按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則,醫保經辦機構按統籌基金定額標準支付給定點醫療機構。單病種付費:依據疾病診斷診療本身, 不對合并癥和并發癥進行歸類分組、相對獨立單一的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制。DRGs付費:綜合考慮患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發癥等情況,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG(病組),從而形成數百個差異明顯的病組。單病種付費:固定的單病種費用,靈活度較差,一些復雜疾病可能僅僅得到少量費用,治療時會給醫生造成職業風險,降低工作的積極性。從醫院的整體來看,會要求醫生降低單病種治療費用獲得盈利。DRGs付費:在病種的基礎上形成有效的疾病成本的核算,在進行規范編碼的基礎上形成科學,合理和適合于不同病種的類似分組空間。支付時可以有效突破客體差異、醫療服務復雜性和經濟水平差異對疾病的影響。單病種付費與臨床路徑:單病種付費重點應用范圍在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域開展。臨床路徑的規范不僅能保證醫院服務質量,還能幫助其衡量某一病種所需的實際費用,并以此為根據,制定合理的單病種付費標準。在《關于推薦按病種收費工作的通知》中,明確強調各地要在前期改革試點基礎上,進一步擴大按病種收費的病種數量,重點在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域開展按病種收費工作。DRGs付費與權重:DRGs付費機制按照不同的DRG病組進行不同的定價,而直接影響DRGs定價的指標就是DRG權重,權重越高,支付費用越高。DRG權重(RW):根據醫療費用越高消耗的資源越多,病情相對越嚴重的總體思路,計算每個DRGs組相對全省次均費用的權重,綜合反映各DRG組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。1、單病種付費是不考慮合并癥和并發癥,根據單一病種分組;
2、DRG付費則是綜合考慮合并癥和并發癥及病人其他情況,將病種歸入多個病組;
基于以上的分組原理,從而形成了不同的付費過程、結算方式等。
作為醫改最主流的兩種支付方式,它們也因為各自的不同又產生了醫療管理中的優勢和劣勢,下篇將結合具體實例講解單病種付費和DRGs付費的優、