“2021版病案管理質控指標的發布，目的是讓我們規范臨床診療的行為，促進醫療服務的標準化與同質化，能夠推動醫院從人員、制度、管理模式上作出大變革。那么對于醫院病案管理人員來說，春天應該說是真正的開始。”
“超過95%的醫療信息來源于病案，確保病案數據的準確性，才能讓病案真正體現醫生勞動價值，為‘國考’評價、DRG付費提供數據支撐。”國家制定5大類27條病案質控，把病案管理上升到“新高度”，引導各醫療機構進行標準化的病案管理，從而提升病案內涵質量。 新版指標不僅涵蓋門診、住院病案的規范書寫，也覆蓋管理各個環節。這將促使醫院更加注重病案全過程管理，及醫療行為的可追溯性分析。可追溯性就是病歷記錄前后一致性、邏輯性追溯，例如病人手術記錄上寫著做輸卵管切除，出院記錄、病案首頁上是否真實反映，數據邏輯是否準確。國家將針對醫院病案管理進行考核與排名，醫院想交出“標準答卷”，就要從數據源頭抓起。醫生的病歷有沒及時寫，提交時有沒達到質控要求，要在運行病歷階段、記錄過程中實時去抓。如果病歷出科了，在終末環節病案室再去審核與糾正，很難滿足質控要求。理解了指標，才能從定義上去開展病案流程管理，這很關鍵。5大類指標中，首次從國家層面提出人力資源配置指標，也是因為在DRG付費下，病案員、編碼員真的能產生效益，關系到醫院的收入與醫生勞動價值。此類指標考核相關人員的月均負擔病歷數，而數量維度的標準仍在研討，以編碼員為例，浙江省在制定2016年病案聯合質控標準時，醫生就提出月均負擔應不得高于800份/人。為更好的與國際接軌，讓編碼準確性不斷提高，根據目前中國醫院具體情況，有條件的醫院建議月均負擔400份/人。新版指標強調了入院記錄、手術記錄等病歷的24小時完成率，個性化病歷越來越少，醫生往往在醫療活動終末環節補錄，導致病歷內容復制粘貼、修改等問題而產生醫療糾紛，這樣的例子很多。
以編碼質控為例，首先要建立豐富的醫學術語庫與數據規則庫，為智能系統運算提供“原料”與邏輯。醫院在引入基于AI技術的病歷質控系統時，根據醫院實際需求進行醫學標準術語與病歷質控規則整理。其次要加強人才隊伍建設以及對于相關科室的監督管理，加強全院對于病案管理質量的重視，才能全面提升病案質量管理。
